ارزیابی و مدیریت ریسک خطاهای انسانی در اتاق کنترل واحدهای نمک زدایی و تقویت فشار گاز مارون به روش هازوپ انسانی

صدیقه موسوی پور

چکیده


در بسياري از محیط های شغلي، خطاهاي انساني به دليل منتهی شدن به حوادث ناگوار از اهميت بسزایی برخوردار است. به همين علت جهت پيشگيري و کاهش پيامدهاي ناشي از خطاهاي انساني ، شناسايي و علت يابي آنها ضروری است. هدف از انجام اين مطالعه شناسايي، ارزيابي و مدیریت ریسک خطاها ي انساني در واحدهای تقویت فشار گاز و نمک زدایی مارون بود. پس از ارزيابي بخش هاي مختلف اتاق کنترل واحد های نمک زدایی و تقویت فشار از منظر ايمني و بهداشتي به منظور شناسايي خطرات و عوامل بالقوه آسيب رسان انسانی(وظایف بحرانی) ، از روش مشاهده ، مصاحبه و بازدید استفاده شد. در اين تحقيق جهت تجزيه و تحليل وظایف بحرانی واحد های نمک زدایی و تقویت فشار از روش آنالیز سلسله مراتبی وظایف استفاده شد. سپس خطرات و عوامل بالقوه آسيب رسان  انسانی با توجه به احتمال وقوع و شدت اثر ارزيابي و طبقه بندي گرديدند. در فرآيند ارزيابي ريسك از روش هازوپ انسانی  بهره گيري شد. نتايج بدست آمده از محاسبه ريسک برگه های کار هازوپ انسانی واحدهای مارون حاکي از آن است که عدم انجام وظیفه شغلی با درصد (33/88 %)، به عنوان مهم ترین وظیفه شغلی و خطاهاي انساني با بالاترین درصد 66/41 %  مهمترین علل بروز خطاهای شرکت مارون شناخته شد. پیامد خطاهای انسانی نیز به سه دسته پیامد اقتصادی  با بالاترین درصد 96/44 % ، پیامد مدیریتی با میزان 55/32 % و پیامد زیست محیطی با کمترین درصد 48/22 % محاسبه گردید. روش هازوپ انسانی مي تواند جهت محدود نمودن فرصت ها براي رخداد خطاي انساني و کاهش شدت عواقب چنين خطاهايي از طريق تغييراتي در آموزش، طراحي، سامانه هاي ايمني و دستورالعمل ها که در نتيجه آن قدرت تحمل خطا در طراحي ها و يا عمليات بيشتر شود، مورد استفاده قرار گيرد.


واژگان کلیدی


روش مطالعه خطر و قابلیت عملکرد هازوپ انسانی ، روش تجزیه و تحلیل سلسله مراتبی وظایف ، اتاق کنترل ، خطای انسانی ، صنعت نفت و گاز مارون

تمام متن:

PDF

منابع و مآخذ مقاله


Mustafa H. The Study of Human Errors in an Industrial Petrochemical Control Rooms Adopting CREAM Method, with a Cognitive Ergonomics Approach, Master science Thesis, University of social welfare and rehabilitation sciences Tehran. 2010. [In Persian]

Kerzner H. Project management a systems approach to planning scheduling and controlling,John Will & Sons, New Jersey.2003.

Lee E. park Y. shin J. large engineering projected risk management using a Bayesian belief network. Expert systems with applications ; 2008,vol .36, pp. 5880-5887

Eduljee GH. Trends in risk assessment and risk management. Sci Total Environ 2000 ; 249(1-3): 13-23.

KappS.why job safety analysis work. National Safety Council, Safety & Health Publication, 1998.

Stanton N & Salmon P. Predicting Pilot Error on The Flight Deck Aerospace Science and Technology ; 2005, 9 (6) , pp525-532

Kirwan B. Human error identification techniques for risk assessment of high risk systems-Part 1: Review andevaluation of techniques. ApplErgon 1998; 29(3): 157-77.

Shorrock ST. Kirwan B. Development and application of a human error identification tool for air traffic control.ApplErgon 2002; 33(4): 319-36.

Wiegmann DA. Shappell SA. A human error approach to aviation accident analysis: the human factors analysisand classification system. London: Ashgate Publishing, Ltd.; 2003.

Kim J. Jung W. Jang S. Wang J. A Case Study for the Selection of a Railway Human Reliability Analysis Method 2006.Proceedings of the 19th annual. International Railway; 2009 Sep 28-Oct 2; Bastad, Sweden; 2009.

Baysari MT. Caponecchia C. McIntosh AS. Wilson JR. Classification of errors contributing to rail incidents andaccidents: A comparison of two human error identification techniques. Safety Science 2009; 47(7): 948-57.

Habibi A . Gharib S. Mohammad fam I et al. Assessment and management of human errors in Refinery Control Room Operators using the SHERPA, Journal of Health Systems Research; 2010 VolVII, No. 4

Mohammadfam I. Nikoomaram H. Yosefi H . Assessment and management of human errors

Emergency assessment and management of human error in using the method: HEPI case study in are lated industry , power plant, Faculty of Health Sciences and of Jundi Shapur , Issue4. 2012

Engineering human errors, Tehran: Fanavaran Publications ; 2010 . p.179. Haji Hoseini A. [14]

[In Persian]

Mohammadfam.I. Safety Techniques Study Operations and Risk, Tehran: Second Edition

Fanavaran Publications; 2005.p. 58. [In Persian]

Horton DK. Berkowitz Z. Kaye W E. Adverse Public health consequences from acute chlorine releases; 2002. Paper 43537. Accessed Nov 17

Ghasemi M. Nasle seraji J. Zakeryan A. Ergonomic study (identification, prediction and control) human error in a control room Petrochemical using SHERPA ; Journal of School Health ; 2009 Volume8, Number1, Spring 2010 , Anstytand Health Research, Pages: 41- 52. [In Persian]

Klttz A . Paul W. The Application of Active Database to the Problems of Human Error in Industry, Journal of Loss Prevention in the Process Industry; 2001. 13,19-26.

Kariuki SG. Löwe K. Integrating human factors into process hazard analysis, Reliability Engineering and Safety ; 2007, 92(12), pp. 1764-73.

Jozi A. Shams Khuzani N. Environmental Risk Assessment of Thermal Power Plant Gas Modhej Zargan Ahvaz analysis failure modes and effects on the environment (FMEA), Fifth National Conference of the improvement of the environmental crisis.2010. [In Persian]

Azadeh A. Mohammad Fam I. AzamAzadeh M. Integrated HSEE Management Systems for Industry: a Case Study in GAS Refinary ; Journal of the Chinese Institute of Engineers, 2009.Vol. 32, No. 2, pp. xx-xx.

Mohammad fam I. Sajedi A. Mahmoudi S. Mohammad fam F. Department of Occupational Health and Safety, Faculty of Health, University of Hamadan Medical Science . 2012.

Shepherd A. Hierarchical Task Analysis . Taylor &Francis , London ; 2001

Mohammad fam I. Enginerring Safety, Identfication technique, Assessment & Control Risks in Industrial Sites Tehran: Fanavaran Public.Fifth Edition; 2000.[In Persian]


ارجاعات

  • در حال حاضر ارجاعی نیست.